استمارة طلب شهادة الإعفاء النهائي من الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫طلب شهادة اإلعفاء النهائي من الخدمة الوطنية‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب شهادة اإلعفاء النهائي من الخدمة الوطنية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد الحصول على شهادة اإلعفاء النهائي من الخدمة‬ ‫الوطنية‪ ،‬وذلك بعد صدور قرار اإلعفاء الرسمي من طرف الجهات املختصة‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫**تفاصيل اإلعفاء‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعفاء‪ ☐( :‬طيب ☐ اجتماعي ☐ قانوني ☐ أخرى)‬ ‫‪ -‬تاريخ قرار اإلعفاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم القرار أو الوثيقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أصدرت اإلعفاء‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من قرار اإلعفاء النهائي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة (إن ُط لبت)‬ ‫☐ أي وثيقة داعمة إضافية (إن ُو جدت)‬

‫ألتمس من سيادتكم إصدار شهادة اإلعفاء النهائي في أقرب اآلجال‪ ،‬قصد استعمالها في األغراض اإلدارية أو املهنية‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬