استمارة طلب شهادة أداء الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫طلب شهادة أداء الخدمة الوطنية‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب شهادة أداء الخدمة الوطنية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد الحصول على شهادة ُتثبت أدائي للخدمة الوطنية‪ ،‬وذلك‬ ‫بعد إتمامي للفرتة القانونية املحددة‪ ،‬وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫**تفاصيل الخدمة الوطنية‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االلتحاق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية الخدمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مركز أو وحدة الخدمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة أو الصفة أثناء الخدمة‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من شهادة إنهاء الخدمة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة (إن ُط لبت)‬

‫ألتمس من سيادتكم إصدار شهادة أداء الخدمة الوطنية في أقرب اآلجال‪ ،‬قصد استعمالها في األغراض اإلدارية أو‬ ‫املهنية‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬