استمارة طلب شهادة أداء الخدمة الوطنية – للمقيمين بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫استمارة طلب شهادة أداء الخدمة الوطنية‬ ‫(للمواطنني الجزائريني املقيمني بالخارج)‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫معلومات الخدمة الوطنية‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ التجنيد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية الخدمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مركز ‪ /‬وحدة التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة عند الترسيح (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة أداء الخدمة الوطنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من جواز السفر‬ ‫☑ شهادة قنصلية ُتثبت اإلقامة بالخارج‬ ‫☑ نسخة من بطاقة أداء الخدمة الوطنية (إن ُو جدت)‬ ‫☑ صورة شمسية حديثة‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار شهادة تثبت أدائي للخدمة الوطنية‪ ،‬قصد استعمالها في امللفات اإلدارية أو‬ ‫املهنية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬