استمارة طلب تصحيح بيانات بطاقة الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تصحيح بيانات بطاقة الخدمة الوطنية‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب كما ورد في البطاقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب الصحيح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد كما ورد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التاريخ واملكان الصحيح‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التجنيد ‪ /‬التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫نوع الخطأ املرصود‪:‬‬ ‫☐ خطأ في االسم أو اللقب‬ ‫☐ خطأ في تاريخ امليالد‬ ‫☐ خطأ في رقم التجنيد‬ ‫☐ خطأ في الحالة العائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة إلثبات التصحيح‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الخدمة الوطنية املعنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‪..................................................... :‬‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫توقيع املعين‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمكتب‬