استمارة طلب الإعفاء من الخدمة الوطنية لأسباب عائلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫طلب إعفاء من الخدمة الوطنية ألسباب عائلية‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إعفاء من الخدمة الوطنية ألسباب عائلية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد اإلعفاء من أداء الخدمة الوطنية‪ ،‬وذلك نظًرا لوضعييت‬ ‫العائلية الخاصة‪ ،‬واليت ُتعيقين من االلتحاق بالخدمة العسكرية‪ ،‬وفًق ا ملا تنص عليه القوانني والتنظيمات املعمول‬ ‫بها‪.‬‬

‫**الوضعية العائلية‪**:‬‬ ‫☐ االبن الوحيد املكلف بإعالة األرسة‬ ‫☐ مزتوج وله أطفال‬ ‫☐ أحد الوالدين يعاني من مرض مزمن أو إعاقة‬ ‫☐ وفاة أحد الوالدين وعدم وجود إخوة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة عائلية حديثة‬ ‫☐ شهادة وفاة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت حالة أحد الوالدين‬ ‫☐ شهادة كفالة أو إعالة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من استدعاء الخدمة الوطنية (إن ُو جد)‬

‫ألتمس من سيادتكم دراسة طليب وإحاليت على اللجنة املختصة‪ ،‬قصد تقييم وضعييت واتخاذ القرار املناسب بشأن‬ ‫اإلعفاء‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬