استمارة تقييم الحالة الاجتماعية والعائلية للمجند

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫الوحدة العسكرية ‪ /‬مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تقييم الحالة االجتماعية والعائلية للمجند‬ ‫تاريخ التقييم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم االستمارة‪............ :‬‬

‫البيانات األساسية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التجنيد ‪ /‬التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االلتحاق بالخدمة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬الفوج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة الحالية‪..................................................... :‬‬

‫الحالة العائلية‪:‬‬ ‫☐ أعزب‬ ‫☐ مزتوج‬ ‫☐ مطلق‬ ‫☐ أرمل‬ ‫عدد األوالد‪............ :‬‬ ‫عدد األشخاص تحت كفالته‪............ :‬‬

‫الوضعية السكنية‪:‬‬ ‫☐ ملك خاص‬ ‫☐ إيجار‬ ‫☐ سكن جماعي‬ ‫☐ بدون سكن قار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوضعية االجتماعية لألرسة‪:‬‬ ‫☐ دخل شهري قار‬ ‫☐ دخل غري قار‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ استفادة من إعانات الدولة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوالدان‪:‬‬ ‫☐ على قيد الحياة‬ ‫☐ أحدهما متوفى‬ ‫☐ كالهما متوفيان‬ ‫☐ أحدهما مريض أو عاجز (مرفق شهادة طبية)‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫تقييم اللجنة ‪ /‬املسؤول االجتماعي‪:‬‬ ‫☐ الحالة مستقرة‬ ‫☐ الحالة تستدعي متابعة‬ ‫☐ الحالة تستدعي دعم اجتماعي‬ ‫☐ الحالة تستدعي دراسة إعفاء ‪ /‬تأجيل‬

‫توقيع املكلف بالتقييم‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للوحدة ‪ /‬املكتب‬