استمارة تحديد موعد لتسوية الوضعية القنصلية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تحديد موعد لتسوية الوضعية تجاه الخدمة الوطنية‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املقيم بها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫نوع الطلب‪:‬‬

‫☐ طلب إعفاء‬ ‫☐ طلب تأجيل‬ ‫☐ طلب تسوية استثنائية (القانون ‪)02-08‬‬ ‫☐ طلب إصدار شهادة أداء‬ ‫☐ طلب معادلة خدمة عسكرية أجنبية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة (اختياري للتحضري املسبق)‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من جواز السفر‬ ‫☑ شهادة قنصلية تثبت اإلقامة بالخارج‬ ‫☑ وثائق داعمة حسب نوع الطلب‬ ‫☑ صورة شمسية حديثة‬

‫املدة املقرتحة للموعد‪:‬‬ ‫☐ صباًح ا ☐ مساًء‬ ‫☐ يوم‪..................................................... :‬‬ ‫☐ التاريخ املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وألزتم بالحضور في املوعد املحدد أو إعالم املصالح القنصلية في حال التعذر‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬