استمارة التسجيل الأولي في قوائم الخدمة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة التسجيل األولي في قوائم الخدمة الوطنية‬

‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الرقم التسلسلي‪............ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫الوضعية الحالية‪:‬‬ ‫☐ طالب جامعي‬ ‫☐ مرتبص في مركز تكوين‬ ‫☐ عامل ‪ /‬موظف‬ ‫☐ بطال‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫املستوى الدرايس‪:‬‬ ‫☐ ابتدائي‬ ‫☐ متوسط‬ ‫☐ ثانوي‬ ‫☐ جامعي‬ ‫☐ تكوين مهين‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ شهادة مدرسية ‪ /‬جامعية ‪ /‬تكوين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫توقيع املعين‪..................................................... :‬‬ ‫توقيع املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمكتب‬