طلب شهادة ميلاد أو شهادة زواج من السجل القنصلي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب شهادة ميالد أو شهادة زواج من السجل القنصلي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬نوع الوثيقة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة زواج‬

‫**‪ .2‬معلومات الشخص املعين بالوثيقة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬معلومات إضافية (في حالة طلب شهادة زواج)‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوج(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الزواج‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬مرجع تسجيل الزواج القنصلي‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬عدد النسخ املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة واحدة‬ ‫☐ نسختان‬ ‫☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .5‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ ملف إداري جزائري‬ ‫☐ ملف إداري أجنيب‬ ‫☐ تجديد وثائق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب استخراج الوثيقة املذكورة أعاله من السجل املدني القنصلي‪ ،‬وأتعهد باستخدامها‬ ‫في اإلطار القانوني فقط‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬املعين ☐ زوج(ة) ☐ ولي ☐ وكيل‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬