طلب شهادة تغيير الإقامة بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب شهادة تغيري اإلقامة بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬العنوان السابق بالخارج‪**:‬‬ ‫‪ -‬الدولة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املدينة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬العنوان الجديد بالخارج‪**:‬‬ ‫‪ -‬الدولة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املدينة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتقال‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬سبب تغيري اإلقامة‪**:‬‬ ‫☐ تغيري العمل‬ ‫☐ تغيري املؤسسة التعليمية‬ ‫☐ أسباب عائلية‬ ‫☐ أسباب صحية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التسجيل القنصلي‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ إثبات العنوان الجديد (فاتورة‪ ،‬عقد إيجار‪ ،‬شهادة سكن)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار شهادة تغيري اإلقامة بالخارج‪ ،‬مع االلزتام‬ ‫بإبالغ القنصلية بأي تغيري الحق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬