طلب تصحيح بيانات في جواز السفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫طلب تصحيح بيانات في جواز السفر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الجواز الحالي‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬البيانات املطلوب تصحيحها‪**:‬‬ ‫| الوثيقة الداعمة |‬ ‫| التصحيح املطلوب‬ ‫| البيانات الحالية‬ ‫| نوع البيان‬ ‫|‪|------------------|---------------------------|---------------------------|------------------------‬‬ ‫| ‪ ☐ | ................................ | ................................‬شهادة ميالد |‬ ‫| ☐ االسم الكامل‬ ‫| ‪ ☐ | ................................ | ................................‬شهادة ميالد |‬ ‫| ☐ تاريخ امليالد‬ ‫| ‪ ☐ | ................................ | ................................‬شهادة ميالد |‬ ‫| ☐ مكان امليالد‬ ‫| ‪ ☐ | ................................ | ................................‬بطاقة تعريف |‬ ‫| ☐ الجنسية‬ ‫| ☐ أخرى‪............ ☐ | ................................ | ................................ | .............. :‬‬ ‫|‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من الجواز الحالي‬ ‫☐ الوثائق األصلية الداعمة للتصحيح‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تصحيح البيانات املذكورة في جواز سفري وفًق ا‬ ‫للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام بتقديم الوثائق األصلية عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬