طلب تسجيل وفاة بالخارج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تسجيل وفاة بالخارج‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬خ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املتوفى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوفاة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الوفاة (املدينة – الدولة)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الوفاة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬زوج(ة) ☐ ابن(ة) ☐ ولي ☐ وكيل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة الوفاة األصلية أو املصدقة من السلطات املحلية‬ ‫☐ ترجمة رسمية إلى اللغة العربية أو الفرنسية‬ ‫☐ نسخة من جواز سفر أو بطاقة هوية املتوفى‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التسجيل القنصلي (إن ُو جدت)‬ ‫☐ وثائق داعمة إضافية (شهادة طبية‪ ،‬تقرير رشطة‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل الوفاة في السجل املدني القنصلي وفًق ا‬ ‫للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام بتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬