شهادة فقدان جواز السفر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫فرقة الرشطة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫شهادة فقدان جواز السفر‬

‫رقم الشهادة‪ / .......... :‬ف‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫نحن مصالح األمن الوطين بفرقة الرشطة املذكورة أعاله‪ ،‬نشهد بأن املواطن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫قد تقدم بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى مصالحنا مرصًح ا بفقدان جواز سفره‬ ‫رقم‪..................................................... :‬‬ ‫الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬من طرف‪..................................................... :‬‬ ‫وتاريخ انتهاء صالحيته‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫حسب ترصيح املعين‪ ،‬فإن الجواز قد ُفقد بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ في مكان عام‬ ‫☐ أثناء السفر‬ ‫☐ داخل املزنل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وقد تم تسجيل الترصيح في سجل البالغات‪ ،‬وُيسّل م هذا الوثيقة للمعين قصد استعمالها في اإلجراءات اإلدارية‬ ‫الالزمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم ضابط الرشطة املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الفرقة‬