شهادة فقدان بطاقة الإقامة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية شؤون األجانب وتنظيم الهجرة‬ ‫مركز الرشطة ‪ /‬مصلحة األجانب بـ‪..................................................... :‬‬

‫🔹 رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الوالية‪..................................................... :‬‬

‫تشهد مصالحنا أن‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة اإلقامة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلقامة‪ ☐ :‬مؤقتة ☐ دائمة ☐ دراسية ☐ عمل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل في الجزائر‪..................................................... :‬‬

‫قد ّرص ح املعين باألمر لدى مصالحنا بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬بفقدان بطاقة إقامته‬ ‫رقم‪ ،..................................................... :‬وذلك في ظروف‪:‬‬ ‫☐ ضياع ☐ رسقة ☐ تلف ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وقد تم تحرير هذا الترصيح وفًق ا لإلجراءات القانونية املعمول بها‪ ،‬قصد استعماله في ملف طلب تعويض أو إصدار‬ ‫بطاقة جديدة‪.‬‬

‫حررت هذه الشهادة لإلدالء بها عند الحاجة‪ ،‬دون أن تحمل طابًع ا إدارًي ا قابًال للطعن‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الضابط املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الرتبة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬