استمارة طلب المشاركة في ملتقيات أو ورشات رقمية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الجهة الطالبة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬إداري ☐ تقين ☐ تربوي ☐ خاص ☐ أخرى‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب املشاركة في ملتقيات أو ورشات رقمية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة ‪ /‬الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة األصلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط الرقمي املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ ملتقى علمي أو تقين‬ ‫☐ ورشة تطبيقية‬ ‫☐ دورة تدريبية قصرية‬ ‫☐ ندوة افرتاضية (‪)Webinar‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬موضوع النشاط‪**:‬‬ ‫☐ الذكاء االصطناعي‬ ‫☐ األمن السيرباني‬ ‫☐ الربمجة وتطوير الربمجيات‬ ‫☐ التحول الرقمي واإلدارة اإللكرتونية‬ ‫☐ التصميم الرقمي أو الوسائط‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬معلومات النشاط (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنعقاد‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬النمط‪ ☐ :‬حضوري ☐ عن ُبعد ☐ مختلط‬ ‫‪ -‬رابط التسجيل أو الدعوة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الغرض من املشاركة‪**:‬‬ ‫☐ تطوير الكفاءات‬ ‫☐ دعم التكوين املستمر‬

‫☐ تمثيل املؤسسة‬ ‫☐ إعداد مرشوع أو بحث‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ طلب خطي موجه لإلدارة‬ ‫☐ نسخة من الدعوة أو اإلعالن‬ ‫☐ سرية ذاتية مخترصة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب املوافقة على مشاركيت في النشاط الرقمي املذكور‪ ،‬كما أتعهد بتمثيل املؤسسة‬ ‫بشكل الئق‪ ،‬واملشاركة الفعلية‪ ،‬وتقديم تقرير موجز بعد انتهاء النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬

‫توقيع اإلدارة‬ ‫ختم املؤسسة‬ ‫اإلمضاء‬