استمارة تبليغ عن حادث مدرسي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرتبية الوطنية‬ ‫مديرية الرتبية لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة التعليمية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تبليغ عن حادث مدريس‬

‫🔹 معلومات التلميذ‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القسم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تفاصيل الحادث‪:‬‬

‫‪ -‬تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪........ :‬‬ ‫‪ -‬توقيت الحادث‪ ☐ :‬صباًح ا ☐ مساًء‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪ ☐ :‬داخل القسم ☐ ساحة املدرسة ☐ املمرات ☐ املرافق الصحية ☐ خارج املؤسسة‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط أثناء الحادث‪ ☐ :‬درس ☐ اسرتاحة ☐ نشاط ريايض ☐ رحلة ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف الحادث‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬

‫🔹 التدخالت األولية‪:‬‬

‫☐ إسعافات أولية داخل املؤسسة‬ ‫☐ نقل إلى املصلحة الصحية ☐ استدعاء الولي ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املتدخل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صفته‪ ☐ :‬أستاذ ☐ مساعد تربوي ☐ إداري ☐ أخرى‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪.................................................................................................‬‬

‫🔹 توقيع مدير املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 ختم املؤسسة‪..................................................... :‬‬