ملف طلب قرض شبابي لإنشاء مشروع مصغر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫الوكالة الوطنية لدعم وتنمية املقاوالتية (‪ / )ANADE‬وكالة تسيري القرض املصغر (‪)ANGEM‬‬ ‫فرع‪..................................................... :‬‬

‫ملف طلب قرض شبابي إلنشاء مرشوع مصغر‬ ‫رقم امللف‪ / .......... :‬ق‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب املرشوع‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس أو التكويين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية الحالية‪ ☐ :‬طالب ☐ بطال ☐ عامل ☐ مرتبص‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة طالب الشغل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املرشوع املقرتح‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬خدمات ☐ إنتاج ☐ حرف ☐ تجارة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للنشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع املقرتح‪ ☐ :‬محل ☐ ورشة ☐ مزنل ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد مناصب الشغل املتوقعة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬التمويل املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬القيمة اإلجمالية للمرشوع‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬املساهمة الشخصية‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬القرض املطلوب من الجهاز‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬نوع التمويل‪ ☐ :‬قرض بدون فوائد ☐ قرض بنكي مدعم ☐ تجهزيات ☐ مواد أولية‬ ‫‪ -‬مدة السداد املطلوبة‪ 24 ☐ :‬شهر ☐ ‪ 36‬شهر ☐ ‪ 60‬شهر ☐ أخرى‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ بطاقة طالب الشغل (من وكالة التشغيل)‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو تكوينية أو مؤهل مهين‬ ‫☐ دراسة تقنية اقتصادية للمرشوع‬ ‫☐ فاتورات أو عروض أسعار للتجهزيات‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد إيجار للمحل (إن ُو جد)‬ ‫☐ صور للموقع أو املعدات (اختياري)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين صاحب املرشوع املقرتح‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط الجهاز املمول‪ ،‬وألزتم‬ ‫باستخدام القرض في إطار النشاط املحدد‪ ،‬وتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري‬ ‫مرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املكلف باالستقبال‬ ‫ختم الوكالة‬