مطالبة دفع حسب تقدم الأشغال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫صاحب املرشوع‪..................................................... :‬‬ ‫املقاول‪..................................................... :‬‬

‫مطالبة دفع حسب تقدم األشغال‬

‫رقم املطالبة‪ / .......... :‬م‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ املطالبة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العقد‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬موضوع العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ توقيع العقد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة التعاقدية‪ .......... :‬شهر‪/‬سنة‬

‫**‪ .2‬األشغال املنجزة‪**:‬‬ ‫| البند | وصف األشغال | الكمية التعاقدية | الكمية املنجزة | نسبة اإلنجاز ‪ | %‬املبلغ املستحق (دج) |‬ ‫|‪|----------------------|-----------------|----------------|------------------|--------------|-------‬‬ ‫| ‪| .................... | ............... | ............... | ................. | ............ | 1‬‬ ‫| ‪| .................... | ............... | ............... | ................. | ............ | 2‬‬ ‫| ‪| .................... | ............... | ............... | ................. | ............ | ...‬‬

‫**‪ .3‬ملخص املطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬القيمة اإلجمالية لألشغال املنجزة‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الدفعات السابقة‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬صافي املبلغ املطلوب‪ .......... :‬دج‬

‫**‪ .4‬املالحظات‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬ممثل املقاول‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬املهندس املرشف‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬ ‫‪ -‬ممثل صاحب املرشوع‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬