طلب كشف حساب مفصّل شهادة سداد فواتير

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة‪..................................................... :‬‬ ‫املؤسسة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫طلب كشف حساب مفّص ل ‪ /‬شهادة سداد فواتري‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ك‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪..................................................... /‬‬ ‫(مدير الوكالة ‪ /‬مدير املصلحة)‬

‫املوضوع‪ :‬طلب كشف حساب مفّص ل أو شهادة سداد فواتري‬

‫ليطيب لي أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على‪:‬‬ ‫☐ كشف حساب مفّص ل للفواتري الخاصة باشرتاكي‬ ‫☐ شهادة سداد جميع الفواتري إلى غاية تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املشرتك‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم االشرتاك ‪ /‬العقد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ كهرباء‬ ‫☐ غاز‬ ‫☐ ماء‬ ‫☐ هاتف ‪ /‬إنرتنت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ إجراء إداري‬ ‫☐ ملف بنكي ‪ /‬قرض‬ ‫☐ ملف سكين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬

‫**قرار املؤسسة‪**:‬‬ ‫☐ تمت االستجابة للطلب‬ ‫☐ مرفوض (السبب‪)..................................................... :‬‬ ‫املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫التوقيع والختم‪________________ :‬‬