طلب استرجاع مبلغ مقتطع عن طريق الخطأ

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫طلب اسرتجاع مبلغ مقتطع عن طريق الخطأ‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ /‬مديرة فرع بنك‪..................................................... :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب اسرتجاع مبلغ مالي مقتطع عن طريق الخطأ‬

‫أنا املوقع أدناه‪،‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل العملية‪**:‬‬ ‫☐ خصم تلقائي غري مربر‬ ‫☐ عملية رشاء لم أقم بها‬ ‫☐ خطأ في التحويل أو التوجيه‬ ‫☐ اقتطاع مزدوج لنفس العملية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الطلب‪**:‬‬ ‫ألتمس منكم التحقق من العملية املذكورة‪ ،‬واسرتجاع املبلغ املقتطع إلى حسابي في أقرب اآلجال‪ ،‬مع إشعاري‬ ‫بنتيجة املعالجة‪.‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ كشف الحساب البنكي‬ ‫☐ إشعار العملية أو صورة عنها‬ ‫☐ مراسلة من الجهة املستفيدة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات البنكية املعتمدة في معالجة هذا النوع من الطلبات‪ ،‬وألزتم‬ ‫بالتعاون الكامل مع مصالحكم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬