تعهد بإرجاع المبالغ الزائدة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫تعهد بإرجاع املبالغ الزائدة‬ ‫رقم التعهد‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التوقيع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوقع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أقّر بما يلي‪**:‬‬ ‫أنه تم استالم مبلغ مالي زائد قدره‪ .......... :‬دج‬ ‫بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫عن طريق‪ ☐ :‬سحب نقدي ☐ تحويل بنكي ☐ رصف ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫وأن هذا املبلغ يفوق املستحق الفعلي‪ ،‬وقد تم إعالمي بذلك من طرف املؤسسة‪.‬‬

‫**أتعهد بما يلي‪**:‬‬ ‫‪ .1‬إرجاع املبلغ الزائد كامًال إلى املؤسسة خالل أجل أقصاه ___ يوًم ا من تاريخ هذا التعهد‪.‬‬ ‫‪ .2‬عدم الترصف في املبلغ املذكور أو استعماله ألي غرض‪.‬‬ ‫‪ .3‬تحمل املسؤولية القانونية واإلدارية في حال عدم االلزتام بهذا التعهد‪.‬‬ ‫‪ . 4‬املوافقة على أي إجراء إداري أو قضائي تتخذه املؤسسة في حال االمتناع أو التأخر في اإلرجاع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوّق ع‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪:‬‬ ‫توقيع املدير املبارش ‪ /‬مسؤول املالية‬ ‫ختم املؤسسة‬