تصريح بعملية تحويل داخلي بين البنوك

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك اُملرسل‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بعملية تحويل داخلي بني البنوك‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الترصيح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي اُملرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل عملية التحويل‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الغرض من التحويل‪:‬‬ ‫☐ تسوية تجارية‬ ‫☐ تحويل داخلي بني حسابات املؤسسة‬ ‫☐ تحويل لصالح طرف ثالث‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الفرع املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم صاحب الحساب املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تنفيذ التحويل املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬طريقة التحويل‪ ☐ :‬تحويل إلكرتوني ☐ تحويل ورقي ☐ أخرى‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ فاتورة أو مربر التحويل‬ ‫☐ نموذج طلب التحويل البنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بموجب هذا أنين أطلب تنفيذ عملية تحويل داخلي بني البنوك وفق املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة‬ ‫البيانات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات البنكية املعتمدة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي خطأ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬