تصريح بعدم استلام حوالة بريدية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بعدم استالم حوالة بريدية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين لم أستلم الحوالة الربيدية املرسلة إلّي من طرف‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحوالة ‪ /‬املرجع (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلرسال املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬نوع الحوالة‪ ☐ :‬داخلية ☐ دولية‬ ‫‪ -‬مكتب الربيد املرسل منه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من الحوالة‪ ☐ :‬دعم عائلي ☐ تسوية مالية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق وتتبع الحوالة‬ ‫☐ إشعار رسمي بعدم االستالم‬ ‫☐ طلب إعادة إصدار الحوالة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ إشعار إرسال (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬

‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬