تصريح بضياع حوالة مالية دولية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك املستلم‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫ترصيح بضياع حوالة مالية دولية‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أّرص ح بموجب هذا بما يلي‪**:‬‬ ‫أنين لم أستلم الحوالة املالية الدولية املرسلة إلّي من طرف‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلرسال املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪ .......... :‬بالعملة األجنبية (☐ ‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP‬أخرى)‬ ‫‪ -‬رقم الحوالة ‪ /‬مرجع التحويل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم البنك املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من التحويل‪ ☐ :‬دعم عائلي ☐ تسوية تجارية ☐ تحويل شخيص ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي وتتبع الحوالة‬ ‫☐ التواصل مع البنك املرسل‬ ‫☐ إصدار إشعار رسمي بعدم االستالم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات البنكية املعتمدة للتحقيق في ضياع الحوالة‪ ،‬وأتحمل‬ ‫املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬