تصريح باستلام تعويض مالي بعد حكم قضائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫رقم امللف القضائي‪......................... :‬‬

‫ترصيح باستالم تعويض مالي بعد حكم قضائي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أدناه‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا الوثيقة أنين قد استلمت مبلغ التعويض املالي املحكوم به لفائدتي بموجب الحكم القضائي‬ ‫رقم‪ ......................... :‬الصادر بتاريخ‪ ___20 / ___ / ___ :‬عن‬ ‫محكمة‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل التعويض‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ اإلجمالي‪ ............ :‬دج (باألرقام)‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬حوالة بريدية ☐ حوالة مرصفية ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االستالم‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة الدافعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحوالة ‪ /‬املرجع البنكي‪..................................................... :‬‬

‫**أقّر أنين استلمت املبلغ املذكور أعاله كامًال دون تحفظ‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية عن هذا الترصيح‪**.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬