Déclaration sur l’honneur de non-modification de l’état civil à l’étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-modification de l’état civil à l’étranger

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir effectué de modification de mon état civil à l’étranger, ni conclu ou enregistré un mariage, divorce, adoption, changement de .nom ou de filiation ou toute autre procédure similaire auprès d’autorités étrangères

Aucun acte civil effectué à l’étranger ☐ Mon état civil est conforme au registre national algérien ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de modification ultérieure ☐

: Objet de la déclaration Délivrance de document biométrique ☐ Régularisation administrative ou juridique ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance ou certificat de famille ☑ Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature