Déclaration sur l’honneur de non-existence de jugement judiciaire de changement de nom

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-existence de jugement judiciaire de changement de nom

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, qu’aucun jugement judiciaire n’a été prononcé à mon encontre pour changement de nom ou de prénom, et que je n’ai introduit aucune .demande officielle en ce sens auprès des juridictions algériennes ou étrangères

Aucun acte administratif ou judiciaire de changement de nom ☐ Mon nom est conforme au registre national de l’état civil ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de modification ultérieure ☐

: Objet de la déclaration Délivrance de document biométrique ☐ Régularisation d’un conflit de données ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes

Copie de la carte d’identité nationale ☑ Acte de naissance ou certificat de famille ☑ Tout autre document justificatif (si disponible) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature