استمارة مراقبة مصادر التمويل الأجنبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية – بنك الجزائر‬ ‫مديرية مراقبة الرصف‬

‫استمارة مراقبة مصادر التمويل األجنيب‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬م‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة املستفيدة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ رشكة مساهمة ☐ جمعية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التسجيل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف اإلحصائي (‪..................................................... :)NIS‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع االقتصادي‪ ☐ :‬صناعي ☐ تجاري ☐ خدمي ☐ غري ربحي ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬نوع التمويل األجنيب‪**:‬‬ ‫☐ مساهمة رأسمالية مبارشة‬ ‫☐ قرض خارجي‬ ‫☐ هبة أو دعم مالي‬ ‫☐ تمويل مرشوع مشرتك‬ ‫☐ تحويالت دورية من املقر األجنيب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املصدر األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الجهة املمولة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة العالقة‪ ☐ :‬رشيك ☐ ممول ☐ جهة مانحة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي املصدر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رمز السويفت ‪..................................................... :IBAN /‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول تحويل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬إجمالي املبالغ املحولة‪ .......... :‬بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬ما يعادلها بالدينار الجزائري‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬العملة‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :‬أخرى‬

‫**‪ .4‬الغرض من التمويل‪**:‬‬ ‫☐ تمويل رأس املال‬ ‫☐ رشاء معدات أو خدمات‬ ‫☐ دعم تشغيلي‬ ‫☐ تمويل نشاط غري ربحي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من عقد التمويل أو االتفاقية‬ ‫☐ شهادة تسجيل التحويل البنكي‬ ‫☐ القوائم املالية أو خطة التمويل‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للممثل القانوني‬ ‫☐ ترخيص من وزارة القطاع املعين (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بموجب هذا أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن التمويل األجنيب تم وفًق ا للترشيعات الجزائرية املتعلقة‬ ‫بالرصف‪ ،‬ونوافق على تقديم أي وثائق إضافية تطلبها مصالح بنك الجزائر أو الجهات الرقابية‪ ،‬كما نلزتم باإلبالغ‬ ‫الدوري عن أي تحويالت مستقبلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مدير عام ☐ مفوض ☐ أخرى‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم بنك الجزائر‬