استمارة متابعة حوالة قيد الإرسال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر ‪ /‬البنك املعين‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة متابعة حوالة قيد اإلرسال‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الحوالة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحوالة‪ ☐ :‬بريدية ☐ بنكية ☐ إلكرتونية‬ ‫‪ -‬رقم الحوالة ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلرسال‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اسم املرسل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة ‪ /‬الوالية املرسلة منها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املحول‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬مكتب الربيد أو البنك املرسل منه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من الحوالة‪ ☐ :‬دعم عائلي ☐ تسوية تجارية ☐ تحويل شخيص ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب املتابعة‪**:‬‬ ‫☐ تأخر في الوصول‬ ‫☐ عدم ظهور الحوالة في النظام‬ ‫☐ طلب تأكيد التنفيذ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تتبع الحوالة عرب النظام الداخلي‬ ‫☐ التواصل مع املكتب املرسل‬ ‫☐ إصدار إشعار رسمي بالحالة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ إيصال اإلرسال أو رقم املرجع‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب متابعة حالة الحوالة املذكورة وفًق ا لإلجراءات املعتمدة‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬