استمارة طلب كشف حساب دوري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب كشف حساب دوري‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ك‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الكشف املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ كشف شهري‬ ‫☐ كشف فصلي‬ ‫☐ كشف سنوي‬ ‫☐ كشف مخصص لفرتة معينة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬

‫**‪ .3‬طريقة االستالم‪**:‬‬ ‫☐ نسخة ورقية من الفرع‬ ‫☐ إرسال عرب الربيد اإللكرتوني‬ ‫☐ تحميل عرب املنصة اإللكرتونية للبنك‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الغرض من الطلب‪**:‬‬ ‫☐ متابعة العمليات البنكية‬ ‫☐ تقديمه لجهة إدارية أو رضيبية‬ ‫☐ أرشفة وتنظيم الحساب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بإصدار وكشف الحسابات‪ ،‬وأتحمل املسؤولية‬ ‫الكاملة عن استعمال الوثيقة في اإلطار القانوني‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬