استمارة طلب كشف حساب بريدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب كشف حساب بريدي‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ك‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أطلب من سيادتكم تزويدي بكشف مفصل لحسابي الربيدي الجاري للفرتة التالية‪**:‬‬ ‫‪ -‬من تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬إلى تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد النسخ املطلوبة‪ ☐ :‬نسخة ورقية ☐ نسخة إلكرتونية‬ ‫‪ -‬الغرض من الطلب‪ ☐ :‬استعمال شخيص ☐ ملف إداري ☐ ملف رضييب ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الذهبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع للمعلومات املستخرجة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬