استمارة طلب فتح حساب بالعملة الأجنبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب فتح حساب بالعملة األجنبية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ح‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد ‪ /‬التأسيس‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط املهين أو التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الحساب املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ حساب فردي‬ ‫☐ حساب مهين‬ ‫☐ حساب تجاري‬ ‫☐ حساب مؤسسة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬العملة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ ‪( EUR‬اليورو)‬ ‫☐ ‪( USD‬الدوالر األمريكي)‬ ‫☐ ‪( GBP‬الجنيه اإلسرتليين)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الغرض من فتح الحساب‪**:‬‬ ‫☐ استقبال تحويالت مالية من الخارج‬ ‫☐ دفع فواتري أو اشرتاكات دولية‬ ‫☐ نشاط تجاري دولي‬ ‫☐ سفر أو دراسة بالخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ مربر الغرض (دعوة‪ ،‬فاتورة‪ ،‬عقد‪ ،‬شهادة تسجيل‪)...‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك وبنك الجزائر املتعلقة بفتح الحسابات بالعملة األجنبية‪،‬‬

‫وأتعهد باستخدام الحساب في األغراض القانونية املحددة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو‬ ‫استعمال غري مرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬