استمارة طلب رفع تجميد عن حساب بعد تحقيق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب رفع تجميد عن حساب بعد تحقيق‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب الحساب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري ‪ /‬البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات التجميد السابق‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التجميد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب التجميد‪ ☐ :‬اشتباه في عملية مالية ☐ إشعار من جهة رقابية ☐ مراجعة داخلية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬الجهة اليت أمرت بالتجميد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض أو املرجع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نتائج التحقيق‪**:‬‬ ‫☐ ال وجود ملخالفة قانونية‬ ‫☐ العمليات املالية سليمة ومربرة‬ ‫☐ تم تقديم الوثائق والتوضيحات املطلوبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الطلب الرسمي‪**:‬‬ ‫أطلب من سيادتكم رفع التجميد عن الحساب رقم ‪ ،.....................................................‬وإعادة‬ ‫تفعيل جميع الخدمات املرتبطة به‪ ،‬وذلك بناًء على نتائج التحقيق املذكورة أعاله‪.‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من تقرير التحقيق أو إشعار الغلق‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ مراسلة رسمية من الجهة الرقابية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى املؤسسة‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية القانونية عن‬ ‫أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب الحساب ☐ ممثل قانوني‬

‫إمضاء وختم املؤسسة‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬