Formulaire de demande d’annulation de la carte de séjour pour étranger expulsé ou ayant quitté le territoire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale Service des étrangers et du séjour ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande d’annulation de la carte de séjour pour étranger expulsé ou ayant quitté le territoire

___N° de la demande : .......... / A.S / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le ressortissant étranger .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ..................................................... : N° de la carte de séjour algérienne - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Ancienne adresse en Algérie - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Motif de l’annulation .2** Départ définitif du territoire national ☐ Expulsion administrative par décision officielle ☐ Fin de contrat professionnel ou académique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Date du départ ou de l’expulsion .3** ___20 / ___ / ___ Carte de séjour remise ☐ Non remise (procès-verbal de perte ou de confiscation joint) ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte de séjour (si disponible) ☐ Copie du passeport ☐ Copie de la décision d’expulsion ou document de départ ☐ Procès-verbal de remise ou de perte de la carte ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Validation administrative .5** La présente demande est enregistrée auprès du service des étrangers, et constitue un document

officiel attestant l’annulation de la carte de séjour conformément à la législation algérienne en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé ..................................................... : Fonction Signature Cachet du service des étrangers