استمارة طلب تعويض عن فقدان أو تأخير إرسال بريدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تعويض عن فقدان أو تأخري إرسال بريدي‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات اإلرسال الربيدي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلرسال‪ ☐ :‬رسالة ☐ طرد ☐ حوالة ☐ وثائق ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم التتبع ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلرسال‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكتب الربيد املرسل منه‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املستفيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة أو الوالية املستقبلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القيمة املرصح بها (إن ُو جدت)‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬الخدمة املختارة‪ ☐ :‬عادية ☐ مضمونة ☐ مستعجلة ☐ دولية‬

‫**‪ .3‬طبيعة املشكل‪**:‬‬ ‫☐ فقدان اإلرسال‬ ‫☐ تأخري غري مربر‬ ‫☐ تلف املحتوى‬ ‫☐ عدم استالم من طرف املستفيد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ تعويض مالي حسب النظام املعتمد‬ ‫☐ إشعار رسمي بالحالة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ إيصال اإلرسال األصلي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ مراسلة توضيحية أو شكوى‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تعويًض ا عن اإلرسال الربيدي املذكور أعاله وفًق ا لإلجراءات املعتمدة لدى‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬