استمارة طلب تصحيح اسم صاحب الحساب

وثيقة «استمارة طلب تصحيح اسم صاحب الحساب». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب تصحيح اسم صاحب الحساب‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬س ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل الحالي (كما هو مسجل في النظام)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم الصحيح املطلوب تسجيله‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**سبب التصحيح‪**:‬‬ ‫☐ خطأ مطبعي في التسجيل األول‬ ‫☐ اختالف بني االسم في النظام والوثائق الرسمية‬ ‫☐ تغيري قانوني لالسم (بموجب حكم قضائي أو شهادة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد أصلية أو مستخرجة حديًثا‬ ‫☐ وثيقة تثبت التغيري القانوني (إن ُو جد)‬ ‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب تصحيح االسم املسجل في النظام الربيدي وفًق ا للوثائق الرسمية‪ ،‬كما أوافق‬ ‫على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة طلب تصحيح اسم صاحب الحساب