استمارة طلب تجديد البطاقة الذهبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تجديد البطاقة الذهبية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**أطلب من سيادتكم تجديد البطاقة الذهبية الخاصة بحسابي الربيدي الجاري‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪**:‬‬ ‫☐ انتهاء صالحية البطاقة‬ ‫☐ تلف البطاقة‬ ‫☐ عدم عمل البطاقة بشكل صحيح‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**هل تم إرجاع البطاقة القديمة؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**هل ترغب في االحتفاظ بنفس الرقم الرسي؟** ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الذهبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتعهد باستخدام‬ ‫البطاقة في األغراض القانونية املحددة‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬