استمارة طلب تأجيل سداد القرض

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب تأجيل سداد القرض‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الزبون‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات القرض‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم ملف القرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع القرض‪ ☐ :‬شخيص ☐ عقاري ☐ استهالكي ☐ مهين‬ ‫‪ -‬مبلغ القرض اإلجمالي‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية السداد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة القرض األصلية‪ .......... :‬شهر ‪ /‬سنة‬ ‫‪ -‬القسط الشهري الحالي‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬عدد األقساط املتبقية‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل طلب التأجيل‪**:‬‬ ‫‪ -‬سبب التأجيل‪:‬‬ ‫☐ ظرف صحي‬ ‫☐ ظرف اجتماعي أو عائلي‬ ‫☐ فقدان مؤقت للدخل‬ ‫☐ تأخر إداري أو مهين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة التأجيل املطلوبة‪ ☐ :‬شهر واحد ☐ شهرين ☐ ‪ 3‬أشهر ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ استئناف السداد املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ طلب خطي مربر‬ ‫☐ شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة توقف عن العمل أو فقدان دخل‬ ‫☐ كشف حساب بنكي حديث‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بتأجيل سداد القرض‪ ،‬وألزتم باستئناف السداد‬ ‫في التاريخ املحدد‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تأخري غري مربر‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء الزبون‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬