استمارة طلب بطاقة ائتمان دولية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب بطاقة ائتمان دولية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬د ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة العمل (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي املرتبط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الحساب‪ ☐ :‬جاري ☐ توفري ☐ عملة صعبة‬

‫**‪ .2‬نوع البطاقة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ بطاقة ‪ Visa‬دولية‬ ‫☐ بطاقة ‪ Mastercard‬دولية‬ ‫☐ بطاقة مسبقة الدفع‬ ‫☐ بطاقة ائتمان قابلة للسحب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من استعمال البطاقة‪**:‬‬ ‫☐ معامالت إلكرتونية دولية‬ ‫☐ حجز تذاكر وفنادق‬ ‫☐ تسوق عرب اإلنرتنت‬ ‫☐ تحويالت مالية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الحد االئتماني املطلوب (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫☐ ‪€ 500‬‬ ‫☐ ‪€ 1000‬‬ ‫☐ حسب رصيد الحساب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ كشف حساب بنكي آلخر ‪ 3‬أشهر‬

‫☐ شهادة عمل أو دخل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بإصدار واستخدام البطاقة الدولية‪ ،‬وألزتم بعدم‬ ‫تجاوز الحد املسموح به‪ ،‬واحرتام تعليمات الرصف املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬