استمارة طلب إيقاف أو إعادة تنشيط حساب تاجر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مزود الخدمة أو املنصة التجارية‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب إيقاف أو إعادة تنشيط حساب تاجر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ح‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة القانونية‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب التجاري أو املعّر ف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املرتبط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ طلب إيقاف مؤقت للحساب‬ ‫☐ طلب إيقاف نهائي للحساب‬ ‫☐ طلب إعادة تنشيط الحساب‬

‫**‪ .3‬تاريخ التنفيذ املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإليقاف أو التفعيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل طرأت تغيريات على النشاط؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى التوضيح‪:‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫‪.....................................................‬‬

‫**‪ .4‬أسباب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ توقف مؤقت للنشاط التجاري‬ ‫☐ تغيري في الهيكل القانوني أو التقين‬ ‫☐ انتهاء الرشاكة أو التعاقد‬ ‫☐ استئناف النشاط بعد تعليق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ نسخة من قرار تعليق النشاط (إن ُو جد)‬ ‫☐ ترصيح باالمتثال للترشيعات املعمول بها‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأوافق على تنفيذ الطلب وفًق ا للرشوط التقنية والقانونية املعمول بها‪ ،‬كما‬

‫أتحمل املسؤولية الكاملة عن أي آثار ناتجة عن اإليقاف أو إعادة التفعيل‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع مزّو د الخدمة‬ ‫ختم املؤسسة‬