استمارة ضبط عملية تبييض محتملة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة املالية ‪ /‬بريد الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة ضبط عملية تبييض محتملة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ض‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الضبط‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الزبون املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط املّرص ح به‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل العملية املشبوهة‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العملية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬نوع العملية‪ ☐ :‬تحويل ☐ سحب ☐ إيداع ☐ رصف ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املبلغ‪ .......... :‬دج ‪ /‬أو بالعملة األجنبية‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة ‪ /‬املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املعنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة التنفيذ‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ إلكرتونًي ا ☐ عرب البطاقة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم العملية ‪ /‬املرجع‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مؤرشات االشتباه‪**:‬‬ ‫☐ عدم تطابق العملية مع النشاط املعتاد‬ ‫☐ تحويالت متكررة بدون مربر‬ ‫☐ استخدام وسطاء أو أطراف غري معلنة‬ ‫☐ رفض تقديم الوثائق أو التوضيحات‬ ‫☐ ارتباط محتمل بجهات أو دول عالية املخاطر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ تعليق مؤقت للعملية‬ ‫☐ إشعار وحدة االمتثال الداخلية‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ تبليغ ‪ CTRF‬رسمًي ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من العملية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة تعريف الزبون‬ ‫☐ مراسالت داخلية أو خارجية‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫تم ضبط هذه العملية وفًق ا إلجراءات مكافحة غسل األموال‪ ،‬ونؤكد دقة املعلومات الواردة أعاله‪ ،‬مع االلزتام بالتعاون‬ ‫مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول امتثال ☐ موظف مالي‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬