استمارة سحب مبالغ مالية كبيرة

وثيقة «استمارة سحب مبالغ مالية كبيرة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة سحب مبالغ مالية كبرية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات الزبون‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬تفاصيل عملية السحب‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ املطلوب سحبه‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬طريقة السحب‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ شيك بنكي ☐ تحويل داخلي‬ ‫‪ -‬تاريخ السحب املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من السحب‪:‬‬ ‫☐ اقتناء معدات أو بضائع‬ ‫☐ تسوية مالية عاجلة‬ ‫☐ تحويل داخلي بني الحسابات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬مصدر األموال‪ ☐ :‬رصيد الحساب ☐ تحويل حديث ☐ إيداع نقدي ☐ أخرى‬ ‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ مربر الغرض (فاتورة‪ ،‬عقد‪ ،‬ترصيح‪)...‬‬ ‫☐ نموذج طلب السحب موقع‬ ‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على رشوط البنك املتعلقة بسحب املبالغ الكبرية‪ ،‬وأتعهد باستخدام املبلغ‬ ‫في الغرض املحدد‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬

• 1استمارة سحب مبالغ مالية كبيرة