استمارة تسجيل عمليات صرف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫بنك الجزائر – مديرية مراقبة الرصف‬ ‫اسم البنك التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل عمليات رصف‬ ‫رقم العملية‪ / .......... :‬ص‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة املنفذة للعملية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي بالعملة املحلية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب البنكي بالعملة األجنبية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬النشاط االقتصادي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع العملية‪**:‬‬ ‫☐ تحويل إلى الخارج‬ ‫☐ استالم من الخارج‬ ‫☐ رشاء عملة صعبة‬ ‫☐ بيع عملة صعبة‬ ‫☐ تسوية تجارية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل العملية‪**:‬‬ ‫‪ -‬املبلغ بالعملة األجنبية‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العملة‪ ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :‬أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬ما يعادلها بالدينار الجزائري‪ .......... :‬دج‬ ‫‪ -‬تاريخ التنفيذ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستفيدة ‪ /‬املرسلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدولة املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم العملية البنكية (‪ / SWIFT‬مرجع داخلي)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من العملية‪:‬‬ ‫☐ دفع فاتورة‬ ‫☐ تحويل أرباح‬ ‫☐ تحويل عائلي‬ ‫☐ استرياد ‪ /‬تصدير‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ فاتورة أو عقد تجاري‬ ‫☐ شهادة بنكية‬

‫☐ ترخيص من وزارة التجارة أو الجمارك (إن ُو جد)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بموجب هذا أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأن العملية تمت وفًق ا للترشيعات الجزائرية املتعلقة‬ ‫بالرصف‪ ،‬ونوافق على تقديم أي وثائق إضافية تطلبها مصالح بنك الجزائر‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املّرص ح‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬مسؤول بنكي ☐ ممثل املؤسسة ☐ أخرى‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة أو البنك‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم بنك الجزائر‬