استمارة تسجيل شركة ناشئة في مجال الدفع أو البلوكشين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الرقمنة واإلحصائيات ‪ /‬وزارة املالية ‪ /‬سلطة ضبط الخدمات املالية الرقمية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسجيل رشكة ناشئة في مجال الدفع أو البلوكشني‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬ن ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الرشكة الناشئة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬ذات مسؤولية محدودة ☐ مؤسسة فردية ☐ رشكة مساهمة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التأسيس‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع اإللكرتوني‪..................................................... .www :‬‬ ‫‪ -‬ممثل قانوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬مجال النشاط التقين‪**:‬‬ ‫☐ حلول الدفع اإللكرتوني‬ ‫☐ محافظ رقمية‬ ‫☐ منصات تحويل فوري‬ ‫☐ خدمات التحقق الرقمي‬ ‫☐ تطبيقات بلوكشني للعقود الذكية‬ ‫☐ إدارة الهوية الرقمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬وصف موجز للنظام أو الحل التقين‪**:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫**‪ .4‬الرشاكات أو الجهات الداعمة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫☐ بنك معتمد‬ ‫☐ منصة دفع وطنية‬ ‫☐ حاضنة أو مّرس ع أعمال‬ ‫☐ جهة بحث أو تطوير‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوضع التنظيمي والتقين‪**:‬‬ ‫‪ -‬هل تم الحصول على ترخيص تقين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تقييم األمان السيرباني؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫‪ -‬هل توجد سياسة خصوصية منشورة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل النظام متوافق مع الترشيعات الجزائرية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ وصف تقين للنظام أو التطبيق‬ ‫☐ سياسة حماية البيانات‬ ‫☐ نموذج من رشوط االستخدام‬ ‫☐ شهادة تقييم أمين (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح نحن الجهة املوّق عة أدناه بأن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأن الرشكة الناشئة تلزتم بالقوانني الجزائرية‬ ‫املتعلقة بالدفع اإللكرتوني‪ ،‬حماية البيانات‪ ،‬وتقنيات البلوكشني‪ ،‬وتوافق على أي مراجعة تنظيمية أو تقنية‬ ‫مستقبلية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الهيئة املختصة‬ ‫ختم املؤسسة‬