طلب منحة لفائدة ذوي الاحتياجات الخاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة النشاط االجتماعي‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب منحة لفائدة ذوي االحتياجات الخاصة‬

‫أنا املميض أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري اإلجمالي‪ ............ :‬دج‬

‫🔹 أطلب بموجب هذا االستفادة من **منحة خاصة لفائدة ذوي االحتياجات الخاصة**‪ ،‬وذلك نظًرا لوضعييت‬ ‫الصحية واالجتماعية التالية‪:‬‬

‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ ذهنية‬ ‫☐ سمعية‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة‪ ☐ :‬حركية ☐ برصية‬ ‫‪ -‬نسبة العجز‪% ............ :‬‬ ‫‪ -‬هل أستفيد من منحة أخرى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل أتابع دراسة أو تكوين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل أحتاج إلى وسائل دعم خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة طبية تثبت نوع اإلعاقة ونسبتها‬ ‫☐ نسخة من بطاقة اإلعاقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل أو كشف الراتب‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على إجراء تحقيق اجتماعي عند الحاجة‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب‬ ‫يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬