طلب غلق طريق مؤقتًا لأشغال

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب غلق طريق مؤقًتا ألشغال‬ ‫إلى السيد‪/‬السيدة‪..................................................... :‬‬ ‫(رئيس الدائرة ‪ /‬رئيس فرقة األمن ‪ /‬مدير األشغال العمومية)‬ ‫نترشف نحن‪:‬‬ ‫☐ بلدية ‪.....................................................‬‬ ‫☐ املؤسسة املكلفة باألشغال‪..................................................... :‬‬ ‫☐ املقاول‪..................................................... :‬‬ ‫أن نتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد **غلق الطريق مؤقًت ا** من أجل تنفيذ أشغال ميدانية‪ ،‬وذلك وفًق ا للتفاصيل‬ ‫التالية‪:‬‬ ‫🔹 معلومات الطريق‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الطريق أو املقطع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع الجغرافي‪ :‬من ‪.....................................................‬‬ ‫إلى ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬نوع الطريق‪ ☐ :‬رئييس ☐ فرعي ☐ حي سكين‬ ‫‪ -‬طول املقطع املعين‪ ............ :‬مرت‬ ‫🔹 طبيعة األشغال‪:‬‬ ‫☐ صيانة األرصفة أو اإلنارة‬ ‫☐ أشغال تطهري أو رصف صحي‬ ‫☐ إعادة تعبيد الطريق‬ ‫☐ تمديد شبكات الغاز ‪ /‬املاء ‪ /‬الكهرباء‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 مدة الغلق املطلوبة‪:‬‬ ‫‪ -‬من تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬إلى تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت اليومي‪ :‬من الساعة ‪ ............‬إلى الساعة ‪............‬‬ ‫🔹 الرتتيبات املرافقة‪:‬‬ ‫☐ وضع إشارات املرور والتحذير‬ ‫☐ توفري مسلك بديل مؤقت‬ ‫☐ إعالم السكان مسبًق ا‬

‫☐ تنسيق مع مصالح األمن والحماية املدنية‬

‫نلتمس منكم دراسة هذا الطلب واملوافقة عليه‪ ،‬وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم والصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬