Formulaire d’enregistrement d’une startup dans le domaine du paiement ou de la blockchain

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Ministère des Finances / Autorité de régulation des services financiers numériques ..................................................... : Wilaya

Formulaire d’enregistrement d’une startup dans le domaine du paiement ou de la blockchain

___N° de la demande : .......... / S.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur la startup .1** ..................................................... : Nom commercial - Forme juridique : ☐ SARL ☐ Entreprise individuelle ☐ SPA ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre du commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale - ___Date de création : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse légale - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... .Site web : www - ..................................................... : Représentant légal -

**: Domaine d’activité technique .2** Solutions de paiement électronique ☐ Portefeuilles numériques ☐ Plateformes de transfert instantané ☐ Services de vérification numérique ☐ Applications blockchain pour contrats intelligents ☐ Gestion de l’identité numérique ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Description succincte de la solution ou du système .3** ..................................................... - ..................................................... - ..................................................... -

**: Partenaires ou soutiens (si applicable) .4** Banque agréée ☐ Plateforme nationale de paiement ☐ Incubateur ou accélérateur ☐ Organisme de recherche ou développement ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Situation réglementaire et technique .5**

Licence technique obtenue ? ☐ Oui ☐ Non - Évaluation de la sécurité effectuée ? ☐ Oui ☐ Non - Politique de confidentialité publiée ? ☐ Oui ☐ Non - Conformité avec la législation algérienne ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .6** Copie du registre du commerce ☐ Description technique du système ou de l’application ☐ Politique de protection des données ☐ Exemple des conditions d’utilisation ☐ Attestation de sécurité (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Nous déclarons que les informations fournies sont exactes, et que la startup s’engage à respecter la législation algérienne relative au paiement électronique, à la protection des données et aux .technologies blockchain, et accepte toute révision réglementaire ou technique future

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal .................................