Formulaire d’enregistrement des opérations de change

République Algérienne Démocratique et Populaire Banque d’Algérie – Direction du contrôle des changes ..................................................... : Nom de la banque commerciale ..................................................... : Agence

Formulaire d’enregistrement des opérations de change ___N° de l’opération : .......... / O.C / 20 ___Date d’enregistrement : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité exécutante .1** ..................................................... : Nom / Dénomination - ..................................................... : N° du compte en dinars - ..................................................... : N° du compte en devises - ..................................................... : NIF - ..................................................... : Activité économique - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

**: Type d’opération .2** Virement vers l’étranger ☐ Réception de fonds de l’étranger ☐ Achat de devises ☐ Vente de devises ☐ Règlement commercial ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’opération .3** .......... : Montant en devise - .......... : Devise : ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autres - Équivalent en dinars algériens : .......... DZD - ___Date d’exécution : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Entité bénéficiaire / expéditrice - ..................................................... : Pays concerné - ..................................................... : Référence bancaire (SWIFT / interne) - : Objet de l’opération - Paiement de facture ☐ Transfert de bénéfices ☐ Transfert familial ☐ Import / Export ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Facture ou contrat commercial ☐ Attestation bancaire ☐

Autorisation du ministère du commerce ou des douanes (si disponible) ☐ Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que les informations fournies ci-dessus sont exactes, que l’opération a été effectuée conformément à la réglementation algérienne en matière de change, et acceptons de fournir tout .document complémentaire requis par les services de la Banque d’Algérie

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Fonction : ☐ Responsable bancaire ☐ Représentant de l’entreprise ☐ Autres Signature et cachet de l’entreprise ou de la banque Signature de l’agent chargé Cachet de la Banque d’Algérie