Formulaire de contrôle des sources de financement étranger

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances – Banque d’Algérie Direction du contrôle des changes

Formulaire de contrôle des sources de financement étranger ___N° de la déclaration : .......... / F.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité bénéficiaire .1** ..................................................... : Dénomination commerciale - Forme juridique : ☐ Entreprise individuelle ☐ SARL ☐ SPA ☐ Association ☐ Autres - ..................................................... : N° du registre de commerce / immatriculation légale - ..................................................... : NIF - ..................................................... : NIS - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Secteur d’activité : ☐ Industriel ☐ Commercial ☐ Services ☐ Non lucratif ☐ Autres -

**: Type de financement étranger .2** Apport en capital direct ☐ Prêt externe ☐ Don ou soutien financier ☐ Financement de projet conjoint ☐ Transferts périodiques du siège étranger ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails sur la source étrangère .3** ..................................................... : Nom de l’entité financière - ..................................................... : Pays d’origine - Nature du lien : ☐ Partenaire ☐ Bailleur ☐ Donateur ☐ Autres - ..................................................... : N° du compte bancaire émetteur - ..................................................... : Code SWIFT / IBAN - ___Date du premier transfert : ___ / ___ / 20 - Montant total transféré : .......... en devise - Équivalent en dinars algériens : .......... DZD - Devise : ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ Autres -

**: Objet du financement .4** Financement du capital ☐ Achat d’équipements ou services ☐ Soutien opérationnel ☐ Financement d’activité non lucrative ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .5** Copie du contrat ou de la convention de financement ☐ Attestation de transfert bancaire ☐ États financiers ou plan de financement ☐ Copie de la carte d’identité du représentant légal ☐ Autorisation du ministère de tutelle (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Nous certifions que les informations fournies ci-dessus sont exactes, que le financement étranger a été effectué conformément à la réglementation algérienne en matière de change, et nous nous engageons à fournir tout document complémentaire requis par la Banque d’Algérie ou les autorités .de contrôle, ainsi qu’à déclarer tout transfert futur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Fonction : ☐ Directeur général ☐ Mandataire ☐ Autres Signature et cachet de l’entité Signature de l’agent chargé Cachet de la Banque d’Algérie