تعهد التزام بموضوع معين

‫الـجمهوريـــة الـجزائريــــة الـديمقراطيــــة الـشعبيـــــة‬

‫تعــــهـــد والتـــــزام‬ ‫‪............................................................................................................‬‬‫أنا الممضي أسفلــــه السيـــد (ة) ‪:‬‬ ‫المولود (ة) بتاريـــخ ‪............................................:‬بــ‪............................................................................:‬‬ ‫رقــم (ب‪ ،‬ت‪ ،‬و)‪(/‬ر‪ ،‬س)‪...........................................:‬الصــادرة بتاريــخ‪.............................................:‬‬ ‫عن دائـــرة ‪....................................................................:‬واليــــة‪........................................................:‬‬ ‫ابـــن(ة)‪................................................:‬وابــن(ة)‪.................................................................................:‬‬ ‫الســــــاكن(ة) بـــ ‪................................................................................................................................ :‬‬ ‫أتعهـد وألتــزم بشـرفـي الصــادق والحقيقــي بـــ‪....................................................................................:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪..............................................‬‬ ‫حرر بتاريــخ‪:‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء المتعهد‬